Oftalmologia Pediatrica

Oftalmologia Pediatrica

Oftalmologia Pediatrica
Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo

 della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva. I danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.
Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall’ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la convergenza, l’accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori, ma distingue la luce dal buio. Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico. Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso. 
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo. Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu. A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari, quindi scompare l’eventuale strabismo, ed è attratto da oggetti di piccole dimensioni. A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza stereoscopica).
Tra uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l’accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza. A due anni raggiunge i dieci decimi di acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.

FUNZIONI VISIVE DEL BAMBINO

0-1 mese

Presta attenzione alla luce; limitata capacità di fissazione.

1-2 mesi

Segue oggetti e luci in movimento; presta attenzione a stimoli nuovi e complessi.

2-3 mesi.

Matura la capacità di convergenza, di fissazione e di focalizzazione.

3-4 mesi.

Movimenti oculari più lineari ed aumento dell'acuità visiva; osserva e manipola oggetti

4-5 mesi.

Sposta lo sguardo dagli oggetti alle parti del corpo; tenta di raggiungere e spostarsi verso gli oggetti; riconosce visi e oggetti familiari.

5-6 mesi

Raggiunge e afferra gli oggetti.

6-7 mesi

Movimenti oculari completi e coordinati; sposta lo sguardo da un oggetto all'altro.

7-8 mesi.

Manipola gli oggetti guardandoli.

9-10 mesi.

Manipola gli oggetti guardandoli.

11-18 mesi.

Tutte le funzioni visive giungono a maturazione.

18- 24 mesi.

Appaia oggetti, imita azioni.

24-30 mesi.

Appaia colori e forme; esplora visivamente oggetti distanti.

30- 36 mesi.

Appaia forme geometriche; disegna rudimentali cerchi.

36-48 mesi

Buona percezione della profondità; riconosce molte forme.


Prima visita Oculistica
Generalmente viene effettuata una prima visita a tutti neonati con particolare riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso, prima che vengano dimessi dai reparti di maternità. Un ulteriore controllo specialistico viene effettuato a tutti i bambini tra i 6 e i 9 mesi in occasione della vaccino-profilassi antipoliomelitica. In seguito, i controlli sono demandati all’iniziativa di pediatri e genitori.
Lo sviluppo del sistema visivo impone una visita tra il secondo e il terzo anno di età, all’ingresso nella Scuola Materna, che deve mirare alla ricerca di eventuali vizi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, sindromi oculari, nistagmo) e dell’ambliopia. La tempestività diagnostica è fondamentale poiché in questa fascia d’età il sistema visivo appare ancora molto “plastico” e pertanto in grado di recuperare eventuali difetti.
E’ consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori notino particolari comportamenti del bambino quali: lo strizzare gli occhi quando guarda lontano; la chiusura di un occhio quando guarda la luce; l’inclinazione o la rotazione della testa; fastidio per la luce intensa o sfregamento frequente degli occhi; arrossamento; lacrimazione.
Nei casi in cui si accerti un vizio di refrazione e si provveda alla sua correzione con occhiali, questi devono essere portati sempre, nonostante la giovane età: una mancata correzione del difetto visivo, infatti, può causare un’ambliopia (non corretto sviluppo della capacità visiva di un occhio) non più correggibile con il passare degli anni.
La visita oculistica
E’ possibile effettuare una visita oculistica a qualsiasi età, anche a pochi giorni di vita. Avvalendosi di tecniche più o meno sofisticate il medico oculista è in grado di individuare tutti i problemi oculari dell’infanzia.
Principali patologie oculari dell'età pediatrica

Retinopatia del prematuro(ROP)
Cosa è la ROP?
QUADRI CLINICI E CLASSIFICAZIONE 
Questa malattia ascrivibile  alle  retinopatie ischemico proliferative, presenta alcune  particolarità legate alla presenza di una vascolarizzazione embrionale, caratterizzata da due fasi  evolutive. La prima, detta vasculogenesi si realizza tra la 14° e la 21°  settimana di età gestazionale ed è determinata dal proliferare di cellule  mesenchimali primordiali a partire dal   disco ottico, indipendentemente dalla  domanda metabolica della retina periferica (1). La seconda fase, detta angiogenesi, si attua invece dopo la 21 settimana. In  questa fase, l’aumentata  attività metabolica  dei neuroni retinici che si differenziano e  diventano metabolicamente attivi, crea un’ ipossia fisiologica  che determina e guida,  attraverso la produzione controllata di VEGF e l’omeostasi tra fattori angiogenetici ed antiangiogenici, la proliferazione fisiologica dei vasi retinici

 Che cosa succede nella ROP?  Il neonato prematuro alla nascita si trova in una condizione di iperossia. Questa situazione inibisce i fattori di crescita vascolare e causa un brusco arresto della vascolarizzazione.
L’area retinica periferica è  priva  di vasi. L’ischemia della retina periferica determina la produzione di fattori angiogenetici.
Il disequilibrio tra fattori  angiogenetici ed antiangiogenici determina una proliferazione vasale anomala.
I vasi patologici hanno una  alterata permeabilità e trasudano nel vitreo; nel corso di pochi giorni, si verifica una metaplasia fibroblastica e miofibroblastica che determina la trazione sulla retina ed il conseguente distacco di retina trazionale(2)(3).

Le fasi evolutive della retinopatia vengono riassunte dall”International Classification of Rethinopathy of Prematurity (ICROP)Revisited (Arch.Ophthalmol.2005;123:991-999), che definisce la  ROP in base alla localizzazione, all’estensione e allo stadio.


La localizzazione viene  descritta suddividendo la retina in 3 zone concentriche. 
Zona 1: zona  circolare,  centrata sulla papilla, con raggio pari al doppio della distanza tra papilla e  fovea. Sottende un angolo di 30 gradi. E’ evidenziabile utilizzando la  lente focalizzatrice da 25 diottrie: facendo corrispondere al bordo nasale della  lente  al bordo nasale della papilla, la lente evidenzierà 
la porzione di zona 1  temporale alla papilla; facendo corrispondere il bordo temporale della lente al  bordo temporale della papilla, la lente evidenzierà la porzione di zona 1 nasale  rispetto al disco ottico.
Zona 2: Area compresa  nasalmente tra zona 1 e ora serrata e, temporalmente, tra  tra zona 1 ed  equatore
Zona 3: Semiluna temporale residua ( l’ultima ad essere vascolarizzata) , ricompresa tra equatore  ed ora serrata temporale 
L’estensione viene definita utilizzando le ore dell’orologio così come avviene nella raffigurazione  delle patologie retiniche dell’adulto.

La stadiazione definisce la gravità della malattia e ripercorre il processo patogenetico (4) (5).
Stadio 1: linea di demarcazione pallida e sottile che separa la retina avascolare da quella  vascolarizzata.

Stadio 2: cresta di demarcazione con proliferazione neovascolare intraretinica.

Stadio 3: cresta di proliferazione vasale extraretinica. In base all’estensione del tessuto fibrovascolare infiltrante il vitreo, viene suddivisa in lieve, moderata,  severa.

   

Stadio 4: distacco di  retina parziale. Questo distacco potrà essere prevalentemente trazionale o prevalentemente essudativo e si distinguerà in 4A (distacco parziale extramaculare, non coinvolgente la fovea ) e in 4B (distacco parziale coinvolgente la fovea).

Stadio 5: distacco di  retina totale che potrà presentare un imbuto chiuso  posteriormente e aperto anteriormente, chiuso posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e aperto   anteriormente


In questi ultimi anni i quadri  clinici della malattia si sono profondamente modificati. La ROP è praticamente scomparsa  al di sopra della 28 settimana di EG e i quadri “classici” che abbiamo  illustrato sono divenuti infrequenti. La ROP si è attestata invece al  di sotto della 26 settimana, con quadri oftalmoscopici e decorso clinico  profondamente diversi e tuttora in evoluzione. 
L’ICROP rivisitata ha sentito infatti l’esigenza di descrivere la forma tipica dei bambini aventi bassissima  età gestazionale, definita Aggressive Posterior ROP. Si tratta di una forma  estremamente aggressiva che sì è manifestata a partire dagli anni 2000,  parallelamente  all’aumentata sopravvivenza di neonati con peso alla  nascita estremamente basso ( inferiore a 700 gr) ed EG alla nascita inferiore a 26 settimane. 
L’ICROP fornisce la descrizione  delle caratteristiche salienti:  
- Localizzazione nella porzione  posteriore della retina
- Mancanza di contrasto tra  retina vascolare e avascolare
- Assenza di stadiazione
- Rapida evoluzione verso il  distacco di retina
- Precoce e  marcato plus.
S’intende con il termine plus, la marcata congestione dei vasi retinici che  rappresenta un importante elemento prognostico, indice di attività e aggressività della  malattia.
La congestione vasale è inoltre  un indicatore della risposta alla terapia  ablativa (6).

L’ICROP ha sottolineato l’importanza della componente plus, definendo due gradi di congestione vascolare: il quadro di  plus desease, caratterizzato da congestione e tortuosità dei vasi retinici, da congestione vasi iridei e da rigidità pupillare,  ed il quadro di  preplus, stadio iniziale di congestione vasale.
La descrizione del quadro obiettivo riportata sulla cartella clinica deve riguardare anche il segmento anteriore ed in particolare la trasparenza dei mezzi diottrici.
E’ necessario indicare la presenza di vasi ialoidei e di vascolarizzazione embrionale del cristallino secondo la classificazione  proposta nel 1977 da Hittner e collaboratori che individua 4 stadi di regressione della tunica vasculosa lentis (TVL):
stadio 4: la lente è completamente ricoperta da vasi

stadio 3 : i vasi centrali vanno incontro ad  atrofia
stadio 2: l’area centrale è trasparente , i vasi periferici sono fini

stadio 1: residuano alcuni fini vasi perifericiLa presenza di TVL è indicedi grave immaturità  oculare ed è indice prognostico della malattia: sarà favorevole la sua 
regressione dopo il trattamento della ROP, mentre la persistenza o la ripresa della congestione vascolare saranno segni caratteristici di mancata risposta alla terapia ablativa.
Una ulteriore  classificazione definisce poi la ROP in base alla indicazione terapeutica.
La "Early treatment for ROP trial study" suddivide infatti la ROP in tipo 1 e in tipo 2.
Il tipo 1 è definito anche presoglia, si tratta cioè di casi che devono essere trattati entro 48 ore, se le condizioni generali lo consentono:
- La ROP in zona 1 in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione e dallo stadio).
- La ROP in zona 1 al terzo stadio (indipendentemente dall'estensione e dalla presenza di plus).
- La ROP in zona 2 al secondo o terzo  stadio in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione)
Al tipo 2 appartengono gli altri casi:
- La ROP in zona 1, stadio primo o secondo senza plus
- La ROP in zona 2 al terzo stadio senza presenza di plus
In questi casi è consigliabile attendere la progressione verso la soglia classica rappresentata dalla ROP terzo stadio plus esteso per 5 ore consecutive e per 8 ore non consecutive.


Stadio 5: distacco di  retina totale che potrà presentare un imbuto chiuso  posteriormente e aperto anteriormente, chiuso posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e aperto   anteriormenteIn questi ultimi anni i quadri  clinici della malattia si sono profondamente modificati. La ROP è praticamente scomparsa  al di sopra della 28 settimana di EG e i quadri “classici” che abbiamo  illustrato sono divenuti infrequenti. La ROP si è attestata invece al  di sotto della 26 settimana, con quadri oftalmoscopici e decorso clinico  profondamente diversi e tuttora in evoluzione     


 Lo strabismo

Per strabismo si intende una condizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati (i cosiddetti "occhi storti"). Ciò può comportare la visione doppia se insorge in età adulta. Quando, invece, è presente alla nascita il cervello del bambino esclude spontaneamente l’occhio deviato proprio per evitare la visione doppia: l’occhio non utilizzato 'va in ambliopia'. 
Quanto è frequente?
Lo strabismo è una malattia relativamente comune: riguarda circa il 4% dei bambini. Se il trattamento viene effettuato troppo tardi l’ambliopia diventa permanente. Di regola più precocemente si tratta, migliore sarà il risultato visivo. 
La comparsa di strabismo in età adulta provoca, invece, una visione doppia, poiché il cervello è ormai abituato a ricevere immagini dai due occhi e non può più ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.
Cosa significa vedere doppio?
In condizioni normali i due occhi puntano lo stesso oggetto e le immagini sono proiettate su due punti retinici ben precisi detti corrispondenti; in questo modo nel cervello avviene la fusione delle immagini percepite da ciascun occhio. Tra i due occhi esiste, però, una certa distanza: ciò consente la stereopsi ossia la visione binoculare. Per far avvenire la fusione delle immagini in una rappresentazione visiva unica è importante il coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria. Quando viene meno l’equilibrio tra queste due funzioni, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse senza riuscire a fonderle. In questo caso si può creare diplopia (stesso oggetto percepito in due luoghi diversi) oppure si crea confusione (due oggetti percepiti nello stesso luogo).
Quali sono le cause?
Lo strabismo può essere ereditario o essere dovuto ad anomalie oculari. Nel bambino, quando c’è un impedimento alla visione di un occhio, il cervello tende a escluderlo; ciò può verificarsi per problemi refrattivi (quali miopia e, soprattutto, ipermetropia e astigmatismo) o una cataratta congenita. Si può, inoltre, riscontrare in caso di ambliopia. Infatti, se il bambino vede meglio con un occhio, il cervello ignora l'immagine dell'occhio che vede meno (soppressione*), che di conseguenza diventa pigro: non venendo più utilizzato diventa strabico.
Esistono diversi tipi di strabismo?
Sì: lo strabismo viene distinto a seconda della deviazione o della direzione in cui guarda l'occhio. Esiste lo strabismo concomitante** e quello inconcomitante (paralitico). Il primo è caratterizzato da una deviazione uguale in tutte le posizioni di sguardo. Nel secondo, al contrario, la deviazione varia a seconda della posizione degli occhi: è maggiore dove agisce il muscolo oculare deficitario. 
Qual è lo strabismo più frequente nei bambini?
Lo strabismo concomitante è, in genere, quello più frequente nell'età infantile e, nel mondo occidentale, prevale lo strabismo convergente o esotropia (occhio deviato verso l'interno) su quello divergente o exotropia (occhio deviato verso l'esterno). L’exotropia o strabismo divergente si manifesta di solito verso i 10 anni, mentre il convergente o esotropia appare molto prima (tra i 2 e i 3 anni), nel periodo in cui si va sviluppando la visione binoculare. Inoltre, lo strabismo può essere verticale: l'occhio può essere deviato verso l'alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia). 
Quale si presenta più spesso negli anziani?   
Lo strabismo inconcomitante (paralitico) è, generalmente, quello più frequente negli anziani. È dovuto a ridotta efficienza di un muscolo oculare in seguito a una lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Gli occhi possono apparire in posizione corretta oppure presentare uno strabismo che si accentua in una posizione (in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato). L’angolo di deviazione oculare è massimo dove dovrebbe agire il muscolo difettoso: aumenta l’asimmetria perché, per compensazione, si ha un’accentuazione dell’azione del muscolo corrispondente dell’occhio sano. 
Infatti, in presenza di una paralisi dei muscoli dell’occhio, viene persa la capacità di muovere i due occhi allo stesso modo e nello stesso momento. La diplopia è il sintomo principale, accompagnata spesso da  vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza a inclinare la testa. Infatti la diplopia aumenta quando si guarda nella direzione del muscolo paralizzato: si tende a ruotare il capo dalla parte opposta per cercare di evitare di vedere doppio, causando così sovente anche un torcicollo (oppure si tiene un occhio chiuso per evitare il fastidio). 
Tra le cause di paralisi vi possono essere traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, patologie degenerative del sistema nervoso centrale e diabete. 
Quali sono i sintomi?
I bambini fino ai tre mesi di vita non sono in grado di controllare bene i muscoli oculari, ma già a partire dal quarto mese dovrebbero riuscire a seguire gli oggetti in movimento con entrambi gli occhi. Se ciò non si verificasse si potrebbe trattare di strabismo infantile.
Qual è l’approccio diagnostico?
È importante eseguire un’attenta misurazione della vista con l’instillazione di un collirio cicloplegico  che, bloccando l’accomodazione, permette di correggere alcune forme di strabismo con gli occhiali. Questo è il caso,ad esempio, di strabismi convergenti causati da ipermetropie elevate. È fondamentale, inoltre, eseguire l’analisi della motilità oculare per identificare i muscoli deficitari o iperfunzionanti, capendo così quali sono i muscoli da rinforzare (resezione) o indebolire (recessione) con l’intervento chirurgico. 
Perché i neonati può sembrare che abbiano gli occhi storti?
Nei neonati è spesso difficile determinare la differenza tra occhi che sembrano essere deviati e il vero strabismo. I bambini, infatti, hanno spesso un naso largo, piatto e una piega di pelle tra quest’ultimo e le palpebre (che tende a coprire l’occhio durante lo sguardo laterale) dà solo l’apparenza di occhi storti verso l’interno, che scompare con la crescita del bambino. Qualsiasi oculista è, comunque, in grado di distinguere il vero strabismo da quello falso. Negli adulti, invece, prevalgono le forme paretiche; dunque, si usa soprattutto lo schermo di Hess, un esame eseguito adoperando lucette rosse e verdi: fornisce informazioni sulla capacità funzionale residua del muscolo (o dei muscoli) deficitari. Tale esame, monitorando l’evoluzione dello strabismo e l’eventuale sua stabilizzazione, permette di stabilire il momento ideale per eseguire un eventuale intervento chirurgico. 
Può essere curato?
Quando lo strabismo si instaura a causa dell'ambliopia l’occhio che vede bene deve essere bendato al fine di incoraggiare quello pigro (che vede meno) a lavorare di più, migliorando così la capacità visiva. Se lo strabismo si manifesta per un problema della vista (come l’ipermetropia) bisognerebbe prescrivere le lenti. In alcuni casi si può intervenire chirurgicamente sui muscoli degli occhi, ma si tratta di una eventualità rara; comunque, l’intervento non va mai eseguito prima dei due-tre anni di vita. Invece, nel caso di strabismo che insorge in età adulta come conseguenza di patologie sistemiche (generali) quali diabete o ipertensione, l’unica terapia è la cura di queste ultime: la risoluzione dello strabismo può essere spontanea (anche dopo 6-7 mesi). Quando, invece, abbiamo uno strabismo paralitico stabile nel tempo la terapia possibile, per evitare la diplopia, è l’applicazione di prismi ossia di lenti che deviano le immagini. In sostanza, invece di raddrizzare l’occhio spostiamo l’immagine, facendo sì che cada al centro della retina. In questo modo non si elimina lo strabismo, ma si consente una visione stereoscopica in posizione frontale (evitando così la diplopia). 
Qual è la causa esatta degli strabismi che non seguono a paralisi?
Quelli non paralitici dipendono da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio sotteso al meccanismo della visione binoculare.
Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente; se, invece, l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo manifesto. Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione. 
Si possono, in questo caso, associare dei sintomi legati allo sforzo per mantenere la fusione:
1.         Cefalea
2.         stanchezza visiva (che può accentuarsi nella visione da vicino)
3.         bruciore
4.         fotofobia
5.         talvolta inclinazione del capo
6.         aggrottamento delle sopracciglia. 
__________________________________________________________
 Note:
* Sistema di difesa spontaneo che il bambino ‘utilizza’ per evitare la diplopia (particolarmente fastidiosa). Il cervello ‘spegne’ un occhio per far tornare la visione unica. Tuttavia, così il cervello non impara ad utilizzare l’occhio escluso. La capacità di utilizzare entrambi gli occhi, se non viene acquisita nei primi anni di vita, non è più possibile recuperarla. 
** Esistono tre tipi di strabismo concomitante:
 1.            accomodativo
2.            tonico
3.            misto

Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo. Nello strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario. Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica. Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).
 
*************************************************************************
Scheda a cura dell'Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus. 

*************************************************************************

 Ambliopia
Per ambliopia si intende una diminuzione dell’acuità visiva in un occhio che non presenta alcuna modificazione strutturale clinicamente evidenziabile in grado di spiegare tale perdita di funzione.
A causa del diverso sviluppo tra i due occhi, nella fase di formazione dell’apparato visivo, il bambino comincia ad utilizzarne uno solo; il mancato esercizio dell’occhio più debole accentua la differenza tra i due e può portare all'ipovisione di quello meno sviluppato.
Se l’ambliopia riguarda entrambi gli occhi è facile, per il genitore, accorgersene poiché il bambino mostra chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non tende le mani verso gli oggetti, non impara a camminare.
Se, invece, l’ambliopia interessa un solo occhio è più difficile rilevare il difetto, poiché il bambino mostra di vedere bene con entrambi gli occhi: impara anche a camminare, tutt’al più cade facilmente in quanto, senza la visione binoculare, non acquisisce la percezione della profondità.
Le cause che generalmente determinano l’ambliopia possono essere classificate in tre categorie: strabismo, anisometropia ovvero differenza nei difetti di refrazione tra i due occhi (ad esempio, uno miope e l’altro ipermetrope) e deprivazione, quando cioè lo stimolo luminoso non riesce ad arrivare alla retina (cataratta congenita, ptosi palpebrale).
“L’occhio pigro” è un difetto visivo molto diffuso tra i bambini che però, secorrettamente affrontato e non sottovalutato, può essere felicemente risolto nella quasi totalità dei casi.
La terapia consiste nell’occlusione dell’occhio sano, nell’utilizzo di lenti correttive e di varie forme di stimolazione che favoriscono il recupero visivo dell’occhio ambliope. L’intervento correttivo deve però avvenire in età pediatrica: se l’ambliopia viene diagnosticata oltre i sei anni di età, diventa quasi del tutto inguaribile.
Ptosi congenita

Alcuni bambini possono presentare, alla nascita, un abbassamento anomalo di una o di entrambe le palpebre superiori, condizione definita ptosi congenita: uno dei muscoli elevatori è sostituito da tessuto fibroso, in proporzione all’entità della ptosi, e la palpebra superiore non si rilascia normalmente nello sguardo in basso. Anche nelle forme più gravi, la rima palpebrale superiore non si abbassa di molto al di sotto del margine inferiore della pupilla: se ciò avviene il difetto può avere origini neurologiche.
I bambini affetti da ptosi sollevano le sopracciglia con il muscolo frontale nel tentativo di elevare la palpebra; se una o entrambe le palpebre ptosiche coprono la parte superiore della pupilla il bambino solleva il mento per guardare davanti a sé. Questo problema diventa evidente quando il piccolo ha un buon controllo del capo, di norma a 4-5 mesi di età.
Il trattamento è di tipo chirurgico e mira a ripristinare la posizione normale della palpebra superiore. Nei casi gravi, quando cioè la ptosi richiede una posizione di compensazione del mento per guardare avanti, l’intervento chirurgico dovrà essere effettuato entro il primo anno di età; nelle forme meno gravi l’operazione può essere rimandata di alcuni anni. 
Congiuntiviti
Nei bambini come negli adulti, l’infiammazione della congiuntiva può avere diverse origini.
La congiuntivite gonococcica è una grave forma di congiuntivite neonatale. L’infezione si estende rapidamente presentando abbondante secrezione purulenta e gonfiore della palpebra. Sebbene la congiuntivite non richiede, generalmente, un trattamento di emergenza, quella di origine gonococcica costituisce un’eccezione: il genococco è, infatti, in grado di penetrare rapidamente nella cornea e un ritardo nell’inizio del trattamento, anche di 24 o 48 ore, può dar luogo ad ulcerazione o perforazione corneale.
La congiuntivite neonatale da Chlamydia (oftalmoblenorrea o congiuntivite da inclusi) è causata dal batterio Chlamydia trachomatis, trasmesso durante il parto a seguito del contatto diretto della congiuntiva con le secrezioni della porzione cervicale dell’utero. Si manifesta nei neonati di 1-2 settimane presentandosi inizialmente come una congiuntivite acuta purulenta che evolve in congiuntivite papillare con quantità modeste di essudato. Indagini di laboratorio permettono di formulare la diagnosi.Il neonato può, inoltre, sviluppare una congiuntivite non specifica, generalmente causata da inoculazione, nella congiuntiva, di microrganismi batterici vaginali (Staphylococcus, Steptococcus ed altra flora vaginale) durante il parto.
La terapia delle diverse forme di congiuntivite è sempre basata sull’instillazione frequente di colliri antibiotici, possibilmente mirati sul batterio causa specifica della patologia; talvolta, nelle forme più gravi, è necessario associare una terapia generale con antibiotici. 
Cheratocongiuntiviti
Le più comuni cheratocongiuntiviti dell’età pediatrica sono quelle allergiche, caratterizzate da iperemia e lacrimazione. Il trattamento è sintomatico e consiste nell’uso di antistaminici e cortisonici, desensibilizzazione ed eliminazione dell’antigene. Le cheratomicosi sono molto rare e colpiscono i bambini esposti al frequente contatto con la terra o a microtraumatismi.
L’unica metodica di indagine è l’esame biomicroscopico della cornea, della congiuntiva e delle palpebre, in grado di evidenziare le alterazioni esistenti.
Glaucoma congenito
Il glaucoma infantile è un'affezione rara e può interessare uno o entrambi gli occhi. In più dell'80% di casi, i sintomi compaiono prima che il bambino abbia compiuto un anno di età; i più comuni sono: lacrimazione eccessiva, fotofobia (sensibilità alla luce), blefarospasmo (battito palpebrale frequente). L'esame oculistico rileva un offuscamento corneale secondario ad edema, una aumentata pressione intraoculare ed una escavazione della papilla del nervo ottico. Con il progredire della malattia, il diametro corneale aumenta (buftalmo) e la sclera assume una colorazione bluastra.
La terapia consiste, quando possibile, in trattamenti farmacologici, ma è spesso consigliato l'intervento chirurgico.
Cataratta

La cataratta è l'opacizzazione del cristallino, la lente naturale interna all'occhio. Quando un occhio è affetto da cataratta, il cristallino opaco arresta parzialmente il passaggio dei raggi luminosi che vengono deviati in più direzioni, impedendo così la normale focalizzazione sulla retina. Nei bambini la cataratta può essere di tipo traumatico o congenito; in quest'ultimo caso, la cataratta non ha generalmente un andamento progressivo. Se l'esordio avviene nella prima infanzia, si può manifestare un'ambliopia che costituisce la causa principale delle difficoltà visive ed il motivo del ricorso alle cure dello specialista. Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico.
Persistenza del vitreo
La persistenza del vitreo iperplastico primitivo è la causa più comune di cataratta monolaterale nel neonato e nella prima infanzia. Nella crescita prenatale, il segmento posteriore dell'occhio è infarcito di rami dell'arteria ialoide proveniente dal nervo ottico (vitreo primario). Successivamente, questi vasi sanguigni scompaiono, per essere sostituiti dal vitreo secondario che a sua volta origina il vitreo trasparente e avascolare tipico di ogni persona vivente. Se alcuni vasi sanguigni permangono tipicamente l'arteria ialoide che porta dal disco ottico alla superficie posteriore del cristallino permane anche il vitreo primario. L'occhio con vitreo iperplastico primitivo persistente è di solito più piccolo del controlaterale normale.
Coloboma
Il coloboma dell’iride è la manifestazione esterna della mancata chiusura della fessura fetale. Può essere monolaterale o bilaterale, può presentarsi isolato, come manifestazione oculare o associato ad anomalie cardiache, dell’udito o del sistema nervoso centrale. Se limitato all’iride, consente una visione normale, mentre il coloboma della coroide (coloboma della retina), che interessa il nervo ottico o l’area della macula, limita notevolmente la capacità visiva.
________________________________________________________________________________